附件1
青海省分散供养特困人员照料服务协议（样本）
甲方（乡镇人民政府（街道办事处）），法人代表：
乙方（实施照料服务方）：
丙方（特困人员）：
丁方（村（居）民委员会），法人代表：
根据《关于加强分散供养特困人员照料服务的通知》，为认真做好分散供养特困人员照料服务工作，经甲、乙、丙、丁四方协商一致，达成如下协议：
甲方委托乙方从 年 月 日起至 年 月 日向丙方提供 （日常照料护理）服务，支付乙方照料护理费用 元/月，由丁方负责日常联系并监督。
一、甲方的权利与责任
（一）甲方应按照《关于加强分散供养特困人员照料服务的通知》要求，组织乙方、丁方开展特困人员照料服务相关政策培训。
（二）甲方应及时了解丙方提供照料服务情况，并向县级民政部门反馈，为支付照料护理费提供依据。
（三）甲方应协助民政部门做好丁方生活自理能力评估工作，建立定期探访制度，及时了解丁方的生活状况。
（四）甲方发现乙方不履行、不依约履行或者不能继续履行本协议的情形，有权解除本协议。
二、乙方权利与责任
（一）乙方应熟知本地区特困人员救助供养政策，具备为丙方提供照料护理服务的便利条件。
（二）乙方为个人的，应为完全民事行为能力人，具备履约能力，无犯罪记录；乙方为机构的，应具备 专业资质。
（三）乙方应做好服务记录，并保护丙方个人隐私。
（四）乙方保持丙方居住环境和个人卫生干净整洁。
（五）乙方应照顾丙方吃饭、穿衣、上下床、如厕、室内行走、洗澡等不能独立完成的生活起居事宜。
1、日常照料服务。定期上门探视丙方并进行交流和精神慰藉不少于 次；为丙方提供做（买）饭、代购物品、送水、送燃料等服务；按需及时协调社区（村）医生为丙方诊疗以及代购药品。(可视具体情况而定）
2、基础护理服务。生活不能自理特困人员，应协助其用餐，保障特殊用餐需要；清扫住所卫生 周不少于 次，换内衣裤、洗衣服不少于 月 次，洗澡春夏季各 次；协助理发、修剪指甲 季度 次；辅助户外活动和晒太阳的时间每周不少于 小时。（可视具体情况而定）
3、送医陪护服务。丙方完全丧失生活自理能力的，在征得丙方同意后应及时协调送入机构供养；丙方入住医院期间落实陪护服务。
（六）乙方应做好丙方就医陪诊等相关事宜，健康情况及时向甲方、丁方报告。
（七）乙方应接受甲方、乙方和有关上级部门的指导、监督，提高照料护理服务质量。
（八）乙方有权要求按时支付服务费用。支付乙方的照料服务费以丙方的照料护理标准为准，实行“先服务、后发放”，甲方按月审核汇总给予服务质量评价，由县级民政部门审定、发放。
（九）若应乙方过错造成丙方人身或财产损失的，乙方应负责赔偿。丙方与乙方共同居住，乙方应履行对丙方的临时监护职责，注意健康和人身安全，遇事要及时向甲方、丁方报告。
（十）乙方如欲解除服务协议，需提前 天征求甲方意见，取得甲方书面同意后，通知丙方、丁方。不得擅自终止服务，否则将追究违约责任。
三、丙方的权利与责任
（一）丙方按照政策规定及本协议约定，享受照料护理服务。
（二）丙方自觉遵守特困人员救助供养政策的相关规定，配合乙方开展召开照料护理工作。
（三）丙方有权向乙方提出与服务内容相关的需求和合理化建议。
（四）丙方应注意健康和人身安全，遇事向及时向甲、乙、丁方报告。
四、丁方的权利与义务
（一）丁方协助甲方、丙方对乙方的服务质量进行监督，如乙方未达到服务标准要求的，可及时上报甲方终止协议。
（二）丁方应定期入户巡访、询问了解、查阅记录，掌握照料护理服务情况。
（三）丁方要主动关爱丙方，有条件的可从集体经营等收入中安排资金或者提供人力、物资、改善丙方生活。
五、服务质量考评
照料服务工作实行考核制，由甲方或丁方在日常监督和充分征求服务对象意见的基础上做出服务质量评价。服务质量评价分为优秀、合格、基本合格、不合格。对基本合格以上的，按标准支付照料费；不合格的，当月予以提醒并警告，暂缓支付当月的照料服务费，在下月整改合格后再予以支付；仍然不合格的解除照料协议，并不再支付任何照料护理金。
六、协议的生效和解除
（一）本协议至各方签字盖章后生效。
（二）本协议一式五份。甲、乙、丙、丁各执一份，未尽事项由四方商定另附。一份由区、县（市）民政局存档，具备同等效力。
（三）特困人员供养方式及照料护理等级发生变化或特困人员死亡，此协议自行终止。
甲方（盖章、签字）：
联系方式：
乙方（盖章、签字）：
机构法人代表：
联系方式：
开户银行：
银行账号：
丙方（签字）：
联系方式：
丁方（盖章、签字）：
联系方式：
年 月 日 年 月 日
